Kadınlardaki Kısırlıklar

Dünya nüfusunda ve özellikle beyaz ırkta, her tür doğum kontrol sorunu bir yana bırakılırsa, ortalama doğurganlığın çok yüksek olmadığı söylenebilir. Bu yüzden ancak, gebelikten korunmak için hiç bir önlem almadan, 2 yıllık ortak yaşam sonunda kısırlıktan sözedilebilir; başvurulan hekim ya da kadın doğum uzmanı, çocukları olmadığından yakman çifti, ancak bu süre sonunda inceleyip tedavi edecektir. Öte yandan, halkın bütünüyle yanlış bildiği ve çok önemli bir kavramın üstünde durmak gerekir: Çocuğu olmayan çiftlerde, erkekle ilgili kısırlık nedenleri de kadınlarmki kadar sıktır. Yani, kısırlık nedenleri, 100 çiftten 50’sinde erkekte, 50’sinde de kadındadır.

Tıp açısından, çiftin hiç çocuğu olmamışsa, birincil kısırlık; çiftin daha önce çocukları olmuş ve artık olmuyorsa, ikincil kısırlık diye bir ayrım yapılır.

Ayrıca, kısırlıkların tedavisi, tıptaki büyük ilerlemelerden yararlanmıştır ve günümüzde, çok sayıda hasta, kesinlikle tedavi edilebilmektedir.

Kadınlardaki kısırlıkların çeşitli nedenlerini ve tedavilerini bu bölümde inceleyerek, erkeklerdeki kısırlıkları, «erkek üreme organları» bölümünde ele alacağız.

Kısırlık nedeni, üreme sisteminin herhangi bir düzeyinde yerleşebilir. Ayrıca, çeşitli düzeylerin etkilendiği, dolayısıyle teşhis ve tedavinin güç olduğu durumlar vardır.

Nedenler

Dış üreme organı ve dölyolu kökenli kısırlıklar

Bu tür kısırlıklara, fazla sık raslanmaz. Başlıca nedenler şunlardır.

Oluşum bozuklukları

Oluşum bozuklukları, az ya da çok ciddi ve az ya da çok yaygındır. Her zaman doğuştan, bazen de kalıtımsaldırlar (sözgelimi, 2 kız kardeş, 1 teyze ve 1 yeğende ortaya çıkması).

Rokitansky sendromu

Oldukça ciddi bir oluşum bozukluğudur: Dölyolu ve dölyatağmın bulunmaması. Yumurtalıklar normaldir. Bu sendromu, gene dölyolu ve dölyatağmın bulunmadığı, ama 2 yumurtalık yerine fazladan 2 erbezinin geliştiği kadmlaştırıcı erbezi olgusuyla karıştırmamak gerekir. Bu 2 hastalıkta kişiler, kesinlikle dişi görünümdedir ve cinsel, ruhsal yaşamları normaldir. Buna karşılık, dölyatağı olmadığından, kısırlık tedavi edilemez.

Flüoresans yöntemiyle gösterilen insan spermatozoyitleri.

Toptan dölyolu gelişme bozukluğu. Bu, son derece ender raslanan bir ,sendromdur. Normal bir dolyatağı boşluğu bulunmasına (dolyatağı boynu dışında) karşılık, dölyolu yoktur. Her âdet kanaması sırasında dayanılmaz ağrılara yolaçan, âdet kanının dolyatağı içinde birikmesi, sendroma eşlik eder. Mutlaka, cerrahi girişime başvurmak gerekir, ama uygulanması güçtür. Kısırlık, çoğunlukla kalıcıdır.

Öteki oluşum bozuklukları

Bunlar, bir yandan dölyolu diyaframları, yani dölyolunu uzunlamasına ya da enine, bütünüyle ya da kısmen bölen bir mukoza zarı bulunması, bir yandan da dölyolu gelişme kusurları, yani değişen düzeylerde dölyolunun bir bölümünün bulunmamasıdır.

Bu oluşum bozuklukları, dolyatağı ya da dolyatağı boynu anormallikleriyle birlikte bulunabilir. Tedavileri, yalnızca cerrahidir ve hemen her zaman iyi sonuç verir.

Enfeksiyonlar

Bütün enfeksiyonlar, dölyolunun asitliğini artırarak, yani spermanın karşılaştığı koşulları değiştirerek geçici bir kısırlığa yolaçabilirler. Tedavi, enfeksiyon nedeni olan trichomonas, mantar, mikroplar gibi etkenlere karşı savaşmaya dayanır.

Öteki nedenler

Ağrılı cinsel ilişki (disparoni) ve dölyolunu saran kasların cinsel birleşme sırasında istemsiz kasılması (vajinizm), cinsel ilişkileri seyrekleştirdiklerinden, hattâ olanaksızlaştırdıklanndan, bir ölçüde kısırlığa neden olurlar. Tedavi, ağrılı cinsel ilişki nedeninin (sözgelimi, dölyatağı borusu iltihabı, dolyatağı mukozası adacıkları) tedavisiyle birlikte, dölyolu kaslarının istemsiz kasılmasının tek tedavisi olan ruhsal tedaviye dayanır.

Dölyatağı boynu kökenli kısırlıklar

Bu tür kısırlıklar, salgının incelenmesi, klinik muayene, dölyatağı filmi ve hormon miktarının ölçülmesiyle araştırılır.

Mekanik nedenler

Dölyatağı boynunda, doğuştan oluşum bozukluklarına çok ender raslanır (dölyatağı boynunun bulunmaması, dölyatağı boynu bölgesinde, kanalın geçirgenliğinin olmaması); dölyatağı boynunun elektrikli koterle yakılmasından sonra, kanalda yapışıklıklar ortaya çıkması daha sık görülür.

Dölyatağı boynu salgısının niteliğinin bozulması

Kadınlarda kısırlık nedenleri arasında, dölyatağı boynu salgısının niteliğinin bozulması, dölyatağı borularında bir hastalıkla aşağı yukarı aynı oranda (yüzde 30) görülür. Normalde, âdet çevriminin 8. gününden 14. gününe kadar, dölyatağı boynu içindeki bezler tarafından salman salgı, spermatozoyitler için gerçek bir «asansör» rolü oynar.

Bunun bozulması, spermatozoyitlerin yumurtacığa doğru çıkışını ve dolayısıyle döllenmeyi engeller. O halde, kısırlıkların çerçevesi içinde, dölyatağı boynu salgısının nitelikleri incelenir: Salgı bol, kaya suyu gibi berrak, düz akışlı, yani, santimetrelerce uzayacak kadar esnek olmalıdır; en çok benzetilebileceği şey, yumurta akıdır. Aynı zamanda, akıntı içindeki spermatozoyitlerin canlılığı ve hareketliliği de incelenmelidir; bu en önemli araştırmadır ve «cinsel ilişki sonrası test» ya da «Hunner testi» diye adlandırılır; normalde bu test, önceki 10 saat içinde, cinsel ilişkide bulunmuş bir kadından biraz akıntı alarak mikroskopta incelemeye dayanır. Bu testte, her alanda çok hareketli, alanı her yönde gidip gelen en az 5 spermatozoyit bulunmalıdır.

Bir anormallik durumunda, Hunner testinde, aşağıdaki 3 olgudan biri gözlenebilir :

— dölyatağı boynu kanalını örten mukozanın iltihaplanmasına bağlı olarak akıntıda enfeksiyon: Neden olan etkenler çeşitlidir (trichomonas, mantarlar, gonokok) ve bu enfeksiyonun tedavisi, yerel (fitil) ya da genel antibiyotik tedavisine dayanır;

— akıntıda bir yetersizlik ya da akışkanlıkta eksiklik: Bu bozukluk, yumurtalıkların çalışmasıyla, daha doğrusu östroj enlerin salgılanmasıyla sıkıca ilişkilidir. O halde, hormon miktarları araştırılarak, östrojenlerle ya da bütün yumurtalık hormonlarından daha düzenli olarak yumurtlama ve salgılamayı sağlayan yumurtlama uyarıcılarla tedavi edilmelidir;

— akıntının niteliği bazen çok iyidir (bol miktarda, berrak, akışkan); ama spermatozoyitler, onu geçmeyi başaramaz ve temas ettiklerinde ölürler. Bu durumda önce, erkekte bir sperma anormalliği bulunması olasılığı ayırdedilmelidir. Bu bozukluğun kökeniyse, son derece tartışmalıdır (bağışıklıkla ilgili bir olay: Dölyatağı boynu salgısında, spermatozoyitlere karşı antikor bulunur; kimyasal neden) . Tedavi sonuçları son derece değişkendir.

Dölyatağı kökenli kısırlıklar

Bu tür kısırlıklar, klinik muayeneyle, özellikle de, dölyatağı mukozası biyopsisi, dölyatağı filmi ve karın içine bakma muayenesiyle araştırılır. Dölyatağı anormallikleri, dölyatağı mukozasından ya da kas tabakasından ileri gelebilir.

Kısırlık nedeniyle hekime başvurmuş bir hastanın dölyatağı filmi. Her iki dölyatağı borusu, “demir tel’ biçiminde sertleşmiştir. Vereme bağlı dölyatağı boruları irinli iltihabı nedeniyle, uçları tıkanmıştır. Bu durumda, iki yanlı dölyatağı borusu çıkarma ameliyatına başvurmak gerekir.

Dölyatağı mukozası

Dölyatağı mukozasının kötü nitelikte oluşu, yumurtanın mukozada yuvalanmasını engeller: Bu durumda, kısırlıktan çok, aşırı derecede erken bir düşük sözkonusudur. Teşhis, çeşitli nedenleri ortaya çıkaran dölyatağı mukozası biyopsisi ve dölyatağı filmiyle konur.

Nedenler arasında, şunlar sayılabilir:

— enfeksiyonlar: Bir doğum ya da düşük sonrası dönemler dışında, çok ender raslanan klasik dölyatağı mukozası iltihaplan ve daha sik raslanan verem kökenli dölyatağı mukozası iltihabı sözkonusudur; tedavide, çeşitli mikroplara uygun antibiyotikler kullanılacaktır;

— dölyatağı boşluğunda, filmde iyice görülebilen ve cerrahi kazımayla tedavi edilen polipler (saplı mukoza urları) bulunması;

— hormonsal nedenler: Yumurtalığın hormon salgılamasındaki bir bozukluk, dölyatağı mukozasının (andometriyumun) niteliğini bozarak yumurtanın yuvalanmasını engeller;

— dölyatağı yapışıklıkları (yani dölyatağı boşluğunun her 2 yüzü arasında bir ya da birçok noktada bitişiklikler) bulunması; hâlâ sık raslanan bu yapışıklıklar, ya verem kökenli ya da travma kökenlidirler; yani, bir düşük sonunda ya da özellikle, etenin içerde kaldığı doğumlarda uygulanan çok derin kürtajın (mukozanın kazınmasına yolaçar) sonucudurlar; cerrahi tedavi, dölyatağı boşluğunun bir bölümünü tıkayan bu«gerçek köprünün», bisturiyle kesilmesine dayanır ve genellikle, iyi sonuç verir.

Dölyatağı kası

Dölyatağı filmi ve karın içine bakma muayenesiyle tanınan bir dölyatağı kası anormalliği de, yumurtanın yuvalanmasına engel oluşturabilir; üstelik çoğunlukla, bu bozuk dölyatağı kası, yetersiz bir mukozayla döşenmiştir. 2 durumla karşılaşılabilir :

— bir dölyatağı miyomu (sık raslanır);

— doğuştan dölyatağı oluşum bozukluğu: Çift dölyatağı; bölmeli dölyatağı; çok az gelişmiş dölyatağı.

Tedavi cerrahidir ve iyi sonuç verir. Dölyatağının arkaya yatık olmasıysa, üreme sisteminde kısırlık nedeni olabilecek başka bir anormallikle birlikte olduğu zamanlar dışında, hiç bir zaman kısırlığa neden olmaz.

Dölyatağı borusu kökenli kısırlıklar

Kadınlardaki kısırlık nedenlerinin yaklaşık yüzde 30′unu, dölyatağı borusuyla ilgili nedenler oluşturur.

Dölyatağı borularına hava verme (dölyatağı borusu üfürümü), dölyatağı röntgeni ve karın içine bakma muayenesi, bozunlarm yerini ve yaygınlığını anlamayı sağlar. Cerrahi tedavi, hastaların ancak yüzde 20’sinde başarılı sonuç verir; etkin ve geçerli tek tedavi, dölyatağı borularında tıkanıklara yolaçan çeşitli nedenlerden korunmaktır.

Üreme sistemi enfeksiyonu

Bu enfeksiyonun geleceği kötüdür; çünkü, dölyolu mukozasını yıkar. Doğumlardan, özellikle de düşüklerden sonra ortaya çıkar. Kötü koşullar altında uygulanan düşük yapma girişimleri, bıraktıkları izlerden (özellikle kısırlık) ötürü, büyük bir sorundur. Yasa dışı bir düşüğün tehlikelerinden korunmak için kadınlar, etkili bir doğum kontrol yönteminin yararını anlamalıdırlar. Kendiliğinden düşüklerse, hemen hiç enfeksiyona yolaçmazlar.

Çoğunlukla, düşük yapma girişimlerinden sonra yerleşen enfeksiyon, önce dölyatağı mukozasını, sonra dölyatağı borularını etkileyerek, ya borularla karın zarı arasında yapışıklıklarla ya da borularda gerçek bir tıkanıklıkla (dölyatağı borularında sıvı toplanmasına yolaçar) sonuçlanır. Antibiyotik ve kortizon tedavisi, enfeksiyonun ivegen döneminde yararlıdır. Bütün çabalara karşın tıkanıklık yerleşirse (sık raslanan durum), cerrahi yoldan dölyatağı borularının geçirgenliğinin yeniden sağlanmasına çalışılır (başarı şansı, ancak yüzde 20′dir).

Enfeksiyon, üreme sistemi dışından da kaynaklanabilir : Her karın zarı iltihabı (peritonit), dölyatağı borularında enfeksiyona yolaçabilir. En sık görülen örnek, patlamış bir apandis iltihabından (apandisit) sonra ortaya çıkan dölyatağı boruları kökenli kısırlıktır. Üreme sistemi veremi de, bir enfeksiyon nedenidir ve hiç gebelik umudu bırakmaz : Bir akciğer vereminden ya da tedavi edilmemiş bir birincil enfeksiyondan sonra ortaya çıkar ve çoğunlukla, hiç bir belirti vermez. Dolayısıyle, teşhis, bir kısırlık araştırması sırasında konur ve her zaman dölyatağı borularının da (büyük bir çoğunlukla, dölyatağı mukozasının da) etkilenmiş olduğu anlaşılır. Vereme karşı antibiyotik tedavisi (aylarca sürdürülmelidir) uygulanır.

Spermatozoyitlerin dölyatağı boynu salgısı içinde taşınması. Spermatozoy itler, ancak iyi, uygun bir ortam bulurlarsa dişi üreme yolları içinde yaşayabilirler ve borulara doğru ilerleyebilirler. Yumurtlama sırasında dölyatağı boynundaki bezler tarafından çıkarılan salgı, bu uygun ortamı sağlar. Ama salgının niteliği değişerek hücreleri kabul etmez bir hal alabilir ve spermatozoyitlerin ilerlemesini önleyerek kısırlığa neden olabilir. Enfeksiyonlu salgı ya da hormon bozuklukları sonucu ortaya çıkan anormal salgı bu duruma yolaçar. 1. Âdet çevriminin 14. gününde normal salgı. — 2. İltihaplı salgı. — 3. Hormon bozukluğuna bağlı anormal salgı. — 4. Spermatozoy itler. — 5. Akyuvarlar.

Dölyatağı mukozası adacıkları

Dölyatağı mukozası adacıkları, dölyatağı boşluğu dışında, dölyatağı mukozası parçaları bulunmasıdır. Bu adacıklar, dölyatağı borularında yerleşerek tıkanıklığa yolaçabilirler. Teşhis, dölyatağı filmi ve karın içine bakma muayenesiyle konur. Tedavi, ya ilaç tedavisi (sentetik progesteronlarla, en az 6 ay süreyle âdet kanamalarını durdurmak) ya da cerrahi tedavidir (dölyatağı mukozası adacıkları odaklarını çıkarmak). Sonuç pek başarılı değildir.

Yumurtalık kökenli kısırlıklar
Kötü işlevli yumurtalıklar, kısırlık nedeni olabilirler; gerçekten, ya tam bir yumurtlama eksikliği bulunabilir (dolayısıyle, spermatozoyitler dölleyecek yumurta bulamadıklarından, olası bir döllenme gerçekleşmeyebilir) ya da kötü (ya da seyrek) yumurtlama olur ve hormon salgısı yetersizdir. Bunların sonucunda, döllenen yumurta, mukoza içinde kusurlu bir yuvalanma (niteliği hormon salgısına bağlıdır) gösterir ve anormal biçimde gelişir.

Teşhis, beden ateş eğrisinin incelenmesi, dölyatağı mukozası biyopsisi, özellikle de, hormon miktarları ölçümleri ve karın içine bakma muayenesiyle konur.

Yumurtalıkların kötü çalışmalarının nedenleri çeşitlidir.

Yumurtalıklardaki anatomik bozunlar

Az ya da çok ciddi olabilirler; tedavileri de, buna göre değişir:
— en ciddi olanı, doğuştan Turner sendromunu oluşturan yumurtalıkların birincil yokluğudur. Bu sendrom, kromozom sayısında bir anormalliğe ya da yumurtalıkların sonradan yıkılmasına (cerrahi girişimle ya da X ışınlarıyla kısırlaştırma) bağlıdır; kalıcı olan bu kısırlıklar, tedavi edilemez;

— daha az ciddi bozunlar da bulunabilir; Stein Leventhal hastalığı da denen yumurtalık biçim bozukluğunda, yumurtalıklar, yumurtlamayı engelleyen sert ve bağdokusundan bir kabukla çevrilir; tedavide yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılır ya da daha iyisi, yumurtlamayı yeniden başlatmayı sağlayan cerrahi girişimle, bu kabuğun bir bölümü kesilip çıkarılır, bozun, Stein Leventhal hastalığının tersine, ağrılı olan, süreğen kistli yumurtalık iltihabı diye de adlandırılan bir hastalık olabilir; bu durumda, yumurtlamanın olmaması değil, kötü nitelikte oluşu sözkonusudur; tedavide, enfeksiyonla savaşılır ve yararlı sonuçlar veren yumurtlama uyarıcılar kullanılır.

Yumurtahklardaki işlevsel bozunlar

En sık görülen bu durumda, anatomik hastalık yoktur. Bozunlar, âdet kanamaları düzensizlikleri ve hormon miktarları ölçümlerindeki anormallikle kendini gösterir. Tedavi, elde edilen sonuçlara göre düzenlenir ve östrojenlerle progesteronlar ya da daha iyisi, yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılır.

Hipotalamus hipofiz işlev bozukluğu

Hipotalamus hipofiz bütünü, yumurtalık işlevlerinin gerçek düzenleyicisidir. Çünkü, dolaşıma geçen hipofiz hormonları aracılığıyla yumurtlamayı başlatır ve yürütür. Bu bütünün kötü işlemesi, yumurtlama olmamasına yolaçar.

Kötü işleme, yapısal, işlevsel ya da ilaçlara bağlı olabilir.

Yapısal işlev bozukluğu
Anatomik bir bozuna bağlıdır. Hipotalamus urlarında ya da en çok hipofiz urlarında (sözgelimi adenom) görülür. Âdet görmemenin ve bazen emzirme dışında memeden süt akıntısının öncülük ettiği kısırlık ikinci plandadır. Teşhis, özel bir kafatası filmi (Türk eyerinin filmi) sayesinde konur. Tek tedavi, uru ortadan kaldırmayı amaçlayan cerrahi tedavidir; tedavi sonrası, çoğunlukla iyidir.

Yumurtlamayı uyaran ilaçların kullanılması, kesinlikle yasaktır.

Anatomik bozun olmaksızın işlev bozukluğu
Bu konu çok önemlidir; çünkü, sık raslanan bir kısırlık nedenidir. Burada, kısırlığın kökeni ruhsaldır ya da daha doğrusu şiddetli heyecanlar, duyusal bozukluklar, uzun süren üzüntüler gibi, ruhsal yaşam üstünde etki gösteren nedenlerdir. Teşhis arcak, bir ur olasılığı kesinlikle bir yana bırakıldıktan sonra konabilir. Tedavi, yalnızca ruhsal tedavidir.

İlaçlara bağlı işlev bozukluğu

Hastaların önemli bir bölümünde, bazı ilaçların, bazen memeden süt akıntısıyle birlikte bir âdet görmemeye ve kısırlığa yolaçtığı farkedilmiştir. Bu ilaçlar arasında, sinir ilaçları sayılabilir. Tedavinin kesilmesiyle, yumurtalıkların işlevi yeniden başlar. Yapay olarak yumurtlamayı sağlama özelliğinde olan maddelere, «yumurtlama uyarıcıları» adı verilir. Bunlar, değişik gruplardan olabilirler: En çok tanınanlar, folikül uyarıcı hormonla, aynı özellikleri taşıyan ilaçlar ve yan ilaçlardır (sarı cisim hormonuyla aynı özellikleri taşırlar). Dolayısıyle, hipofiz hormonlarıyla aynı rolü oynayacaklardır.